Директору МКОУ ООШ п. Пушма

Подосиновского района Кировской области

Веселовой Галине Аркадьевне

                                                          от___________________________________

                                                                          Ф.И.О. родителя (законного представителя)

__________________________________,

проживающей(го) по адресу:

                                                                                            613910, Кировская обл.,

                                                                  Подосиновский р-он, п. Пушма,

                                                        ул.______________________, д. ___, кв. __.

                                                        Паспорт: серия ______ номер ___________

выдан « ___» ___________20____г.

______________________________________

______________________________________

                                                                                                      (кем выдан)

Тел. ______________________

заявление.

Прошу принять моего сына (мою дочь) ___________________ ___________

                                                                       Фамилия                                       Имя                                                               

_____________________ , _________________ ________________________ 

Отчество (при наличии) ребенка                                   дата рождения             и                                место рождения

в 1 класс МКОУ ООШ п. Пушма.

«____» ______________ 201__г.                                   ___________________

                                                                                               (подпись)

С Уставом общеобразовательного Учреждения, с Лицензией на право осуществления образовательной деятельности, со Свидетельством о государственной аккредитации Учреждения, основными образовательными программами, реализуемыми МКОУ ООШ п. Пушма, и другими документами,    регламентирующими    организацию    образовательного    процесса    ознакомлен(а): 

«___»_________   201__г.               ______________/____________________/

                                                           (подпись)                                   (расшифровка подписи)               

Я согласен(а) на обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребенка в порядке, установленном законодательством Российской Федерации (статья 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. №152-ФЗ «О персональных данных»).

«___»_________   201__г.               ______________/____________________/

                                                          (подпись)                                   (расшифровка подписи)            

 Регистрационный номер _____________

Принято « ____ » _______________ 201__ г.

Подпись  ___________________                   Г.А.Веселова

                                    (подпись)                             (расшифровка подписи)